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Formulaire exclusivement réservé aux équipages du 16ème Rallye des Clubs PORSCHE de FRANCE qui aura lieu du Vendredi 21 au Dimanche 23 Juin 2019

Le pilote doit être membre d'un club officiel reconnu par Porsche AG, à jour de cotisation pour l'année 2019 au moment du rallye des Clubs.

Pour vous inscrire veuillez renseigner l'ensemble des informations demandées, imprimez le formulaire (en premier) puis cliquez sur sauvegarder pour enregistrer votre inscription puis procédez au règlement de votre participation.

Merci de privilégier le paiement par virement bancaire.

* champs obligatoires

Données personnelles
Copilote
Mon véhicule
Les tailles de Textile
Prestations du Rallye des Clubs

Sont compris toutes les prestations (hors dépenses personnelles, carburant et péages d'autoroutes éventuels) pour 2 personnes (ou 1 personne) :
- entre le Vendredi 21 Juin 2019, dans l'après-midi
- et le Dimanche 23 Juin 2019, après le petit-déjeuner

En particulier :
- la session de régularité sur le circuit de Dijon Prenois (prendre casques et mettre crochet de remorquage!)
- deux nuitées en chambre-double incluant les petits-déjeuners
- le diner du Vendredi Soir
- le déjeuner et autres collations du Samedi
- le diner de Gala du Samedi Soir
- les parkings
- les goodies, cadeaux et récompenses
- les road-books
- l'organisation des diverses activités prévues en option
- le personnel d'encadrement et d'organisation

Engagement équipage (prix pour 2 personnes)
992 €
x
0,00 €
Engagement équipage (prix pour 1 personne)
700 €
x
0,00 €
 
0,00 €
Options facultatives (attention prix par personne, saisir le nombre de personnes en face du montant)
Visite guidée du centre ville de Dijon (Durée : 1h45)
8 €
x
0,00 €
Matinée de balnéothérapie à l'établissement Le Klube à Dijon (Illimité)
20 €
x
0,00 €
Visite du Château du Clos de Vougeot à Vougeot (Durée : 1h30)
12 €
x
0,00 €
Visite du monde de la Vigne et du vin à l'Imaginarium à Nuits-Saint-Georges (Durée : 2h00)
15 €
x
0,00 €
 
0,00 €
Assurances

Lors des vérifications administratives , vous devrez présenter :
- outre le permis de conduire du pilote et la carte grise du véhicule
- une attestation d’assurance circuit de votre compagnie d’assurance, en parfaite validité (attention aux dates...), et garantissant les activités suivantes : expositions, défilés, exhibitions, manifestations, conduite sur circuit à l’exclusion des dommages survenus au cours d’épreuves, courses ou compétitions sportives (ou leurs essais) chronométrées.

Si votre assureur est un courtier en assurances, exigez que le N° du contrat de la Cie et le nom de la Cie d'assurances figurent sur son attestation.

Dans le cas où votre assureur ne vous délivrerait pas une attestation conforme à ce qui précède (y compris conditions pour les courtiers), nous vous proposons une assurance complémentaire (voir pdf sur la page d'inscription au rallye).

Je déclare dégager le Porsche Club Bourgogne Franche-Comté de toute responsabilités civiles et pénales en cas d'accident me survenant ou que je pourrais provoquer à des tiers au cours des essais que j'effectue sur le circuit de Prenois le 21 juin 2019.

Accepte par la présente décharge renoncer à toute instance et action à l’encontre du Club Porsche Bourgogne Franche-Comté ou ses représentants pour quelque cause que ce soit.

Je déclare en outre, que mon véhicule est assuré ce jour (remplir les éléments suivants) :


Je reconnais être le seul responsable des dégâts que j’occasionnerais aux stands, dans les paddocks et sur la piste. En cas de sortie de route et de dégâts aux rails de sécurité, je serais le seul responsable. Il m’incombera de payer le jour même le montant des dégâts occasionnés fixé par la société gérant le circuit.
Je reconnais être seul responsable de mon véhicule et m’engage à ne pas prêter mon véhicule à un conducteur sans que celui-ci n’ait signé un document identique. Je certifie avoir pris connaissance du règlement et respecter toutes les consignes de sécurité.




Signature :

Conditions Générales de Participation


Modalités de règlement

Virement Bancaire (à privilégier) :
Effectuez votre virement (en précisant votre nom et prénom) à l'ordre de :

Club Porsche Bourgogne Franche-Comté
IBAN : FR76 1027 8025 6800 0208 8150 191
BIC : CMCIFR2A
Domiciliation : CCM Dijon Theatre Mirande

Chèque :
Libellé votre chèque à l'ordre du Club Porsche Bourgogne Franche-Comté

Envoyez ce formulaire d'inscription rempli en ligne et signé, accompagné de votre chèque (si paiement par chèque) à :

Club Porsche Bourgogne Franche-Comté
Jean-Pierre Dupin
28 rue Pierre de Coubertin
21000 Dijon

A la fin de votre inscription, n'oubliez pas d'imprimer le formulaire (en premier) puis de cliquer sur Sauvegarder pour valider votre inscription.

Merci de vous être inscrit au 16ème Rallye des Clubs PORSCHE de FRANCE.

Un mail de confirmation va vous être adressé sous réserve de validation par l'organisation.

Votre inscription sera validée par l'organisation dès réception du formulaire d'inscription et de votre paiement.

 
Total: 0,00 €